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胆囊结石
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病因
    胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高,可能与饮食习惯有关。
临床表现
    大多数病人无症状,仅在体检、手术和尸解时发现,称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下:
1.胆绞痛
    病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部和背部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会复发。
2.上腹隐痛
    多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液
    胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质,形成胆囊积液。积液呈透明无色,又称为白胆汁。
4.其他
   (1)很少引起黄疸,较轻;
   (2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石;
   (3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎;
   (4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔,可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻;
   (5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。
5.Mirizzi综合征
    Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石,由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄,反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。

诊断
    根据临床典型的绞痛病史,影像学检查可确诊。首选B超检查,可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%~15%的胆囊结石含有钙,腹部X线能确诊,侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。
治疗
    1.首选腹腔镜胆囊切除治疗
    比经典的开腹胆囊切除损伤小,疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况应考虑行手术治疗:
    (1)结石直径≥3cm;
    (2)合并需要开腹的手术;
    (3)伴有胆囊息肉>1cm;
    (4)胆囊壁增厚;
    (5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;
    (6)儿童胆囊结石;
    (7)合并糖尿病;
    (8)有心肺功能障碍;
    (9)边远或交通不发达地区、野外工作人员;
    (10)发现胆囊结石10年以上。
    2.行胆囊切除时,有下列情况应行胆总管探查术
    (1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括有梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
    (2)术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块,胆总管扩张直径超过1cm,胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
    (3)胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症,术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流,有一定的并发症。

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